DAP 紀錄（Data、Assessment、Plan：資料、評估、計畫）為治療師提供一個清楚、結構化的方式來紀錄晤談。此指南說明其格式、優勢與使用方式，並附上範例與模板，以及如何運用像 Plaud NotePin 這類工具來簡化紀錄流程的訣竅。
擁有準確的臨床紀錄，是心理健康與諮商實務良好開始的重要基礎。在眾多紀錄格式中，DAP 紀錄以其高彈性與易用性脫穎而出。它們能協助治療師將個案資料組織成具臨床相關性且易於回顧的形式。
DAP 記錄由三個明確的部分組成，幫助治療師涵蓋紀錄中所有必要的內容。其精簡的特性為心理健康專業人員節省大量時間。如果你尚未確定使用哪種紀錄格式，DAP 是非常合適的選項。其結構化的段落易於閱讀，能促進後續紀錄與追蹤。
文章目錄
為何在臨床實務中使用 DAP 紀錄？
仔細想想，為什麼要使用 DAP 紀錄？研究顯示，DAP 紀錄在長期而言，是治療成效與晤談內容之間的重要橋樑。DAP 的組織化格式讓治療師更容易追蹤進展、與其他醫療提供者溝通，並向保險公司證明治療計畫的合理性。
- 清晰與一致性：每次晤談都分為三個預測性元素：資料、評估與計畫。
- 臨床推理：此結構記錄的不僅是晤談中發生的事件，也包含治療師的專業解讀。
- 合規性：多數保險公司都接受並認可 DAP 紀錄作為理賠依據。
- 跨專業合作：DAP 紀錄讓多位專業人員能無歧義地理解同一位個案的狀況。
在快速變動的臨床環境中，這種格式能節省時間並降低紀錄錯誤。
DAP 紀錄要如何書寫？
DAP 紀錄該怎麼寫？每一份 DAP 紀錄都使用相同的格式，無論服務哪位個案。然而，每個段落所記錄的內容會因情況而異。我們將逐一解說各部分應包含的內容並提供範例。
Data 資料
Data章節紀錄來自晤談中事實、可觀察的資訊。可能包含個案陳述、觀察到的行為，以及與晤談相關的重要資訊。
範例：
「個案表示因工作期限導致壓力增加。看起來不安並避免眼神接觸。」
Assessment 評估
Assessment是治療師的專業判斷與臨床解釋。在此部分，你撰寫你的臨床印象、個案對目標的進展，以及心理健康狀態的變化。
範例：
「個案症狀反映焦慮增加，可能與工作壓力相關。對放鬆目標的進展有限。」
Plan 計畫
Plan記錄介入措施、建議與雙方同意的後續方案，包括未來的治療技巧、轉介或居家作業。
範例：
「進行引導式呼吸練習。預約一週後進行下次晤談。提供壓力管理團體之轉介。」
讓我們利用 Plaud NotePin來簡化流程。此工具讓治療師可在晤談後直接口述，系統會自動依據 DAP 模板將草稿結構化為 Data、Assessment、Plan。如此即可減少打字量並維持同樣的精準度。請務必記得：遵循 HIPAA 與診所的紀錄政策。
用口述比打字更快？Plaud NotePin 如何幫你省下 50% 寫紀錄時間
傳統撰寫 DAP 紀錄耗時費力；治療師常需要中斷晤談以手動寫出格式化的內容。這既耗時、容易出錯，也可能干擾臨床流程。因此 Plaud NotePin 的設計目的，就是透過將一般口述內容在數秒內轉換成結構化紀錄，以克服這些障礙。
步驟一
在晤談開始前配戴你的 Plaud NotePin裝置。它輕便且設計用於安全捕捉語音內容。
步驟二
晤談結束後打開錄音。自然地口述本次晤談的重點、你的聽聞、你的印象與後續計畫。相較於手動輸入，口述能在記憶尚新時更有效捕捉細節。
步驟三
完成後停止錄音。你會在 Plaud App 中看到這段錄音。
步驟四
當錄音上傳並同步後，你可以透過以下兩種方式建立 DAP 紀錄：
- 選擇預先格式化的 DAP 模板：系統會立即將你的逐字稿整理為 Data、Assessment、Plan。
- 使用拍照轉模板功能：拍攝或上傳 DAP 模板，Plaud 會自動將口述內容轉換成相同格式。
以上技巧能確保你的紀錄被妥善整理、準確且不需擔心手動格式化。
DAP 紀錄範例
此範例示範如何將資訊整理成簡短的 Data、Assessment、Plan三段，讓臨床人員、督導或保險公司能快速掌握晤談流程。此格式能確保紀錄的一致性，並降低遺漏重要細節的風險。
個案資訊
個案編號：1042
個案姓名：Tobey Maguire
出生日期：1973/07/14
日期：2025 年 2 月 15 日
晤談類型：個別治療
時長：50 分鐘
資料（客觀資訊）
個案抱怨持續性的睡眠困擾，每晚平均只有四到五小時睡眠，並表示與同事間的易怒情緒增加。他描述：「我覺得我的腦袋晚上停不下來，然後醒來時就很累。」晤談中個案坐姿僵硬、常嘆氣且眼神接觸很少。他也完成了 GAD-7 焦慮評估，得分 13，屬於中度焦慮。
評估（臨床詮釋）
個案持續呈現符合廣泛性焦慮症的症狀。在提升睡眠衛生的既定目標上，僅有輕微進步，因為他尚未持續使用先前學過的放鬆技巧。目前主要壓力源為與工作相關，如工作量過大與同事衝突，這些因素加重了他的失眠與焦慮。
風險評估：個案否認自殺意念或自我傷害，無急迫安全疑慮。
計畫（後續步驟）
本次介入包含引導式漸進式肌肉放鬆練習，個案反應良好並表示「感覺輕鬆一點」。作業為：睡前一次練習漸進式肌肉放鬆，並記錄簡短睡眠日誌。治療目標調整為：在未來六週內將入睡時間由 90 分鐘降至 30 分鐘。下次晤談安排於 2025 年 2 月 22 日，以檢視睡眠紀錄並處理認知重建技巧。目前無需轉介。
保險與合規註記
治療具醫療必要性，因個案的焦慮症狀已影響其職場功能。持續治療有助於維持睡眠改善、降低日間功能受損、提升整體生活品質與工作表現。
即使資深治療師仍可能犯的常見錯誤
即使是資深臨床人員，也可能因長時間工作後疲累，而在紀錄中忽略精準度與遵循性。由於 DAP 記錄常在繁忙的臨床日結束後才撰寫，資料可能遺漏或混亂，不但破壞治療連貫性，也可能影響保險理賠。
- 混合不同部分內容：治療師會在 Data 區填入臨床解讀或診斷，而不是放在 Assessment，這模糊觀察與分析界線，使紀錄失去準確性。Plaud 透過自動分類 Data、Assessment、Plan，協助治療師保持段落清晰。
- 評估含糊不清或不完整：若紀錄僅寫「個案焦慮」，但未連結可觀察資料或可量化進展，就會導致評估留有解讀空間。臨床評估必須將症狀和治療目標連貫起來。Plaud 的結構化表單能鼓勵治療師寫得更具體、臨床相關。
DAP 與 SOAP 的差異
SOAP 與 DAP 皆屬於晤談紀錄格式，主要差異在於如何組織觀察內容：
| 格式 | 結構組成 | 資料組織差異 |
|---|---|---|
| SOAP | 主觀 (Subjective)、客觀 (Objective)、評估 (Assessment)、計畫 (Plan) | 主觀資訊與客觀資訊需分別記錄，明確呈現個案與治療師的不同觀點。 |
| DAP | 資料 (Data)、評估 (Assessment)、計畫 (Plan) | 會把主觀與客觀資料放入同一個 Data 段落，包括個案的主觀描述與治療師的行為觀察。 |
Assessment 與 Plan 都要求治療師反思本次晤談內容，並記錄後續照護計畫。臨床人員通常依據訓練背景與個別偏好選擇格式。兩者皆符合保險規範。
何時選擇 SOAP？
適用情境包括：
- 偏好更結構化方式
- 需要追蹤特定症狀
- 需要強調臨床客觀性
SOAP 特別適合醫療或多專業團隊環境中使用。
DAP 與 BIRP 比較
DAP 與 BIRP 皆為晤談紀錄方式，但強調點略有不同：
- DAP：主觀與客觀觀察合併在 Data，由治療師在 Assessment 中進行解讀。
- BIRP（行為、介入、反應、計畫）：強調明確紀錄行為、介入方式與個案反應。
兩者皆包含記錄後續安排的 Plan 段落，治療師通常依訓練背景和治療取向選擇。
何時選 SOAP？何時選 BIRP？不同工作場域的實務建議
適用於以下情況：
- 需要凸顯個案的具體行為
- 想呈現介入與反應之間的關係
- 需要清楚記錄治療互動細節
BIRP 特別適合需密切觀察行為反應的行為健康領域。
DAP 紀錄是紀錄治療晤談最實用的方法之一。它兼具客觀與臨床判斷，使治療計畫更具體並可量化。規律完成 DAP 記錄能提升個案照護、降低保險申報的複雜度並減少合規風險。
透過Plaud NotePin等工具，流程能更快速完成，讓治療師用口述方式即可生成 DAP 格式，大幅減少打字時間。結合最佳實務與智能科技，能讓紀錄更安全、精準、高效。
常見問題
DAP 紀錄應該多長？
DAP 紀錄應簡潔但完整，通常為 1 至 2 頁，需涵蓋所有資訊、臨床印象與治療計畫，但避免過度細節。
什麼是 DARP 紀錄？
DARP 是 DAP 加上一項 Response（反應），用於紀錄個案對介入的反應，常應用於物質濫用與行為健康治療。
多久必須寫一次？
每次晤談後都需立即完成，以保持紀錄準確並符合法規。延遲會降低精準度並帶來合規風險。
能與個案分享 DAP 嗎？
DAP 多用於臨床與行政用途。依 HIPAA，個案有權查閱紀錄。請遵循診所政策。
DAP 與 SOAP、BIRP 的差異？
- DAP：簡潔明確，主觀與客觀資料合併
- SOAP：將主觀與客觀資訊拆分
- BIRP：強調行為與介入反應
不同格式各有適用的臨床情境。
用口述產生結構化紀錄，讓你在每次晤談後省下 10–15 分鐘，提升治療品質。
