想像一下這種情境：你剛結束一場與個案的會談，回答了他所有的問題，走出辦公室時，接待區已有十多位病患在等著諮詢；你還得回覆其他個案的追蹤郵件，並利用休息時間外出辦點事，接著又有下一位預約要見你。一天結束時，你抽空回顧早上匆忙寫下的治療筆記，試著理解當時自己想表達的意思──這樣的情況是不是很熟悉？
多數治療師都知道撰寫治療筆記的重要性。這些筆記不是隨意潦草的備忘，而是用來追蹤每位病患及其治療進展的操作手冊，協助你達成治療目標。然而，並非所有治療師都具備能夠清晰、有效地總結並報告資訊的能力。
因此，在本文中，我們將引導你如何有效撰寫治療筆記，並提供具體範例與模板。我們也會示範如何使用 Plaud NotePin 這樣的工具，讓撰寫過程更輕鬆高效。讓我們開始吧。
治療筆記的重要性
身為治療師，治療筆記是我們日常工作中不可或缺的一部分。你必須維持治療筆記的紀錄，因為若未能妥善記錄，可能會對你的專業形象造成負面影響。與病患工作時，追蹤成果是證明你產生積極影響的重要依據。
治療筆記不僅展現你對工作的用心，也顯示你對病患的關懷。筆記記錄每次會談的進展與病患的所有相關資訊，協助治療師處理重複出現的問題、提供適當的治療方式、並根據紀錄調整策略以追蹤進度。簡而言之，若缺乏一致的治療筆記，就有可能在會談中遺漏關鍵議題或細節。
理解不同類型的治療筆記
所有治療筆記的目標只有一個──促進病患的進展。治療筆記有多種形式，了解在不同情境下應使用哪一種格式同樣重要。
不同的筆記類型能對應不同病患的需求或治療階段。其中最常見的三種為 SOAP、BIRP 與 DAP。這些筆記各有其記錄方式，能快速且一致地整理每次會談內容，確保筆記清晰、有條理且高效。選擇適合的格式取決於你的工作風格。以下是各類筆記及其應用情境：
SOAP 筆記（Subjective, Objective, Assessment, Plan）
適用於需要區分病患主觀經驗與治療師客觀觀察的醫療環境。SOAP 筆記常見於醫院、精神治療及整合照護系統中，因其提供臨床上完整且精確的格式。
BIRP 筆記（Behavior, Intervention, Response, Plan）
常用於健康行為或物質濫用治療，重點在於觀察行為、介入措施與病患反應的即時關聯。BIRP 筆記能突出重點，特別適用於需要緊密追蹤治療成效的方案。
DAP 筆記（Data, Assessment, Plan）
主要用於諮商與心理治療，因為其簡潔與高效。DAP 筆記將主觀與客觀資料整合於同一部分，包含專業評估與治療計畫。此格式靈活、易寫，適合個別、家庭或團體諮商。
常用治療筆記模板與範例
標準化的模板能減少歧義，幫助治療師一致地記錄。最廣泛使用的為 SOAP、BIRP 與 DAP。
SOAP 筆記（Subjective, Objective, Assessment, Plan）
SOAP 是「主觀（Subjective）、客觀（Objective）、評估（Assessment）、計畫（Plan）」的縮寫。此格式廣泛應用於醫療與心理健康領域的臨床紀錄中。
結構說明：
- Subjective（主觀）：病患的擔憂、感受及其對狀況的自述，記錄病患尋求治療的原因。
- Objective（客觀）：治療師的觀察，包括外觀、行為及可量化數據。
- Assessment（評估）：治療師的臨床印象或診斷。
- Plan（計畫）：預定的介入措施與達成治療目標的步驟。
SOAP 範例（假設案例，示範用）：
Subjective
- 出現狀況：個案準時到達，表示感到「卡住」與冷漠。-
- 主訴：情緒低落、疲倦、對嗜好失去興趣。
- 引述：「我大多數早晨都不想起床。」
- 功能受損：難以完成日常活動，疏於社交。
Objective
- 臨床工具：臨床訪談。
- 觀察：表情平淡、缺乏眼神交流、姿勢駝背。
- 風險評估：目前無安全顧慮。
Assessment
- - 診斷：症狀符合中度重鬱症特徵。
- 目前治療反應：對先前行為活化練習參與度低。
- 挑戰：負面思考與逃避行為持續存在。
Plan
- 作業：維持心情日誌，每日記錄一項正向活動。
- 下次會談：檢視心情日誌，恢復 CBT 練習，檢討認知扭曲。
- 治療計畫：每週會談一次；若症狀惡化，轉介精神科醫師。
BIRP 筆記（Behavior, Intervention, Response, Plan）
結構說明：
- Behavior（行為）： 病患在會談中的行為、情緒與症狀。
- Intervention（介入）： 治療師採用的策略或治療方法。
- Response（反應）： 病患對介入的反應，包括進展或抗拒。
- Plan（計畫）： 後續步驟與追蹤安排。
BIRP 範例（虛構案例，示範用）：
Behavior
- 症狀：病患每日感到孤單與缺乏動力。
- 引述：「我會去一些沒人的地方，一個人坐著。」
- 觀察：有時流淚、避免眼神接觸、表達絕望。
- 治療師反思：顯示認知扭曲（如災難化思維）。
Intervention
- 方法：認知行為治療（CBT）。
- 技術：
- 肯定病患的情緒。
- 引入思考追蹤練習。
- 鼓勵重塑負面自動思考。
- 理由：提升對扭曲思維的覺察，促進漸進式行為活化。
Response
- 參與度：病患起初抗拒，但在會談中完成一次重塑練習。
- 引述：「我不覺得自己能改變看事情的方式。」
- 進展：有限，但病患承認可能存在其他觀點。
Plan
- 作業：每日完成思考追蹤表，本週嘗試一次社交互動。
- 會談：檢視進展並延續 CBT 策略。
- 治療計畫：持續每週會談，監測風險因素。
DAP 筆記（Data, Assessment, Plan）
DAP（Data, Assessment, Plan）是簡化但具臨床嚴謹性的格式，能節省時間。
模板結構：
- D（Data）資料： 客觀與主觀的會談內容。
- A（Assessment）評估： 治療師的臨床印象。
- P（Plan）計畫： 未來目標與介入措施。
範例：
- D：病患分享失眠與對財務的持續焦慮。
- A：失眠可能與高壓有關；出現輕度憂鬱症狀。
- P：教授放鬆呼吸技巧，建立睡眠衛生習慣；下次會談檢視睡眠日誌。
如何選擇適合你的治療筆記模板
適當的模板取決於治療環境、個案需求及紀錄目的。
- SOAP 筆記： 適合需結構化、醫療導向紀錄的臨床人員，符合保險公司與多專業團隊的標準。
- BIRP 筆記： 適用於以行為觀察與治療介入衡量進展的行為健康照護環境。
- DAP 筆記： 適合需要兼顧效率與結構的治療師，特別是個案量大的情境。
提示： 治療師不必事事從零開始。透過 Plaud Pro Plan，你可使用超過 3,000 個現成模板（例如進展紀錄、團體治療筆記、初談摘要），並可依實務需求自訂目標、介入與治療計畫欄位。
使用 Plaud NotePin 撰寫治療筆記（流程示範）
記錄治療會談不必耗時。使用 Plaud NotePin，治療師能輕鬆捕捉對話並自動生成結構化筆記。NotePin 結合穿戴式錄音裝置與 AI 轉錄與摘要技術，讓過程自動化。
步驟一
將 Plaud NotePin 夾在衣物上或使用磁吸針固定。其小巧設計可在會談中低調配戴。
步驟二
按下按鍵開始錄音。麥克風能清晰捕捉所有細節，單次充電可連續錄製長達 20 小時。
步驟三
會談結束後，停止錄音並開啟 Plaud App 或網頁平台。音訊將安全同步至你的帳號，準備進行轉錄。
步驟四
選擇 SOAP、BIRP、DAP 或其他筆記格式；也可使用「拍照轉模板」功能，掃描並數位化你自己的格式。
步驟五
Plaud 的 AI 會自動轉錄並依你選擇的格式整理內容。審閱、微調後儲存。筆記將安全保存，可跨會談重複使用。
💡 CTA： 免費試用 Plaud NotePin — 讓每次會談自動生成清晰、專業的治療筆記。
撰寫實用治療筆記的最佳實踐
即使使用模板，品質仍取決於內容的撰寫方式。遵循以下原則：
- 簡潔但完整：省略無關細節，保留關鍵臨床資訊。
- 保持客觀：以事實與行為為基礎，避免主觀判斷。
- 使用專業術語：避免俚語或地方用語，確保符合法律與臨床審查標準。
- 簡要描述介入：概述重點及其臨床意義。
- 確保保密性：避免記錄過多個人隱私，遵守 HIPAA 與倫理準則。
- 定期更新：盡量於會談後立即記錄，以確保準確性。
不同應用情境下的治療筆記範例
治療師會根據情況採用不同筆記風格，例如：
- DAP：一般諮商
- SOAP：醫院環境
- BIRP：行為健康照護
所有格式皆符合治療師的紀錄準則與保險要求。
範例 1：初談筆記
S：病患抱怨難以適應最近失業，呈現悲傷與無精打采。
O：會談中哭泣，表情平淡，眼神接觸不穩。
A：呈現符合伴隨憂鬱情緒之適應障礙特徵。
P：開始 CBT 治療，每週一次；提供面對失業壓力的心理教育。
範例 2：持續會談進展筆記
B：病患表示恐慌發作由每週三次減至一次。
I：治療師指導呼吸與地氣技巧。
R：病患正確運用並於會談中感到緩解。
P：持續進行暴露階層練習，兩週後檢討發作頻率。
範例 3：危機介入筆記
D：病患因出現自殺意念緊急預約會談。
A：自殺風險高，但保護因子包括強烈家庭支持與求生意願。
P：建立安全計畫，轉介危機熱線，48 小時內回訪。
重點摘要
- 治療筆記是臨床責任、保險合規與連續照護的重要依據。
- 最常用的結構化模板為 SOAP、BIRP 與 DAP。
- Plaud NotePin 可自動生成筆記並重複使用自訂模板。
- 最佳實踐包含客觀性、清晰性與一致性。
- 實際案例顯示結構化筆記可靈活應用於各種情境。
結論
治療筆記不僅是行政紀錄，更是病患成長的臨床歷程。使用 SOAP、BIRP 或 DAP 等正式模板，能確保紀錄的清晰、責任感與治療連續性。電子工具如 Plaud NotePin 可簡化流程，讓專業人士在不影響與病患互動的前提下，高效生成正式筆記。
準確與精確的紀錄能提升治療成效、支持倫理實踐並節省時間。治療筆記是每位治療師不可或缺的資源，無論是現場會談、進展追蹤，或危機介入，皆適用。
常見問題（FAQ）
Q：治療筆記應該有多長？
A：筆記應簡潔但完整，最好控制在一頁以內，重點是記錄相關臨床資訊，避免多餘敘述。
Q：每次會談後都必須寫筆記嗎？
A：是的。專業與倫理規範要求每次與個案接觸後皆須記錄，以確保資料準確與治療連續性。
Q：如何在做筆記與專注病患之間取得平衡？
A：使用結構化模板，在會談中記下重點。你也可使用 Plaud NotePin 等工具錄音並自動生成筆記，讓你能更專注於病患互動。
關於 Plaud
Plaud 正在打造世界上最值得信賴的 AI 工作夥伴，透過筆記記錄解決方案提升專業人士的生產力與績效，自 2023 年以來受到全球超過 1,000,000 名使用者的喜愛。Plaud 以放大人類智能為使命，正在建立下一代智能基礎設施和介面，以捕捉、提取和利用您所說、所聽、所見和所想的一切。Plaud Inc. 是一家在德拉瓦州註冊、總部位於舊金山的公司，透過硬體與軟體的結合，推動人機智能的界限。憑藉完整的 SOC 2、HIPAA、GDPR 和 EN18031 合規性，Plaud 致力於最高標準的數據安全和隱私保護。
